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(GB
6442-86)
本標準是勞動安全管理的基礎(chǔ)標準,是對企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的傷亡事故(含急性中毒事故)進行調(diào)查分析的依據(jù)。調(diào)查分析的目的是：掌握事故情況,查明事故原因,分清事故責任,擬定改進措施,防止事故重復發(fā)生。
1.名詞、術(shù)語
傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中,發(fā)生的人身傷害急性中毒。
2.事故調(diào)查程序
死亡、重傷事故,應(yīng)按如下要求進行調(diào)查。輕傷事故的調(diào)查,可參照執(zhí)行。
2.1現(xiàn)場處理
2.1.1事故發(fā)生后,應(yīng)救護受傷害者,采取措施制止事故蔓延擴大。
2.1.2認真保護事故現(xiàn)場,凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài),不得破壞。
2.1.3為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時,必須做好現(xiàn)場標志。
2.2物證搜集
2.2.1現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。
2.2.2在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標簽,注明地點、時間、管理者。
2.2.3所有物件應(yīng)保持原樣,不準沖洗擦拭。
2.2.4對健康有危害的物品,應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。
2.3 事故事實材料的搜集
2.3.1與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料
A.發(fā)生事故的單位、地點、時間；
B.受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；
C.受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況；
D.出事當天,受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置)；
E.受害人和肇事者過去的事故記錄。
2.3.2事故發(fā)生的有關(guān)事實
A.事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；
B.使用的材料,必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析；
C.有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。
D.關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況；包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；
E.個人防護措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；
F.出事前受害人和肇事者的健康狀況；
G.其它可能與事故致因有關(guān)的細節(jié)或因素。
2.4證人材料搜集
要盡快被調(diào)查者搜集材料。對證人的口述材料,應(yīng)認真考證其真實程度。
2.5現(xiàn)場攝影
2.5.1顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。
2.5.2可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕,火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。
2.5.3事故現(xiàn)場全貌。
2.5.4利用攝影或錄相,以提供較完善的信息內(nèi)容。
2.6事故圖
報告中的事故圖,應(yīng)包括了解事故情況所必需的信息。如：事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。
3.事故分析
3.1事故分析步驟
3.1.1整理和閱讀調(diào)查材料。
3.1.2按以下七項內(nèi)容進行分析：見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》(GB6441－86)附錄A。
A.受傷部位
B.受傷性質(zhì)
C.起因物
D.致害物
E.傷害方式
F.不安全狀態(tài)
G.不安全行為
3.1.3確定事故的直接原因。
3.1.4確定事故的間接原則。
3.1.5確定事故的責任者。
3.2事故原因分析。
3.2.1屬于下列情況者為直接原因。
3.2.1.1機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；
見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》GB64412－86附錄A－A6不安全狀態(tài)。
3.2.1.2人的不安全行為：
見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》GB6441－86附錄A－A7不安全行為。
3.2.2屬下列情況者為間接原因。
3.2.2.1技術(shù)和設(shè)計上有缺陷－－工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計,施工和材料使用存在問題；
3.2.2.2教育培訓不夠,未經(jīng)培訓,缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識；
3.2.2.3勞動組織不合理；
3.2.2.4對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤；
3.2.2.5沒有安全操作規(guī)程或不健全；
3.2.2.6沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力；
3.2.2.7其它。
3.2.3在分析事故時,應(yīng)從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。再分清主次,進行責任分析。
3.3事故責任分析
3.3.1根據(jù)事故調(diào)查所確認的事實,通過對直接原因和間接原因的分析,確定事故中的直接責任者和領(lǐng)導責任者；
3.3.2在直接責任和領(lǐng)導責任者中,根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用,確定主要責任者；
3.3.3根據(jù)事故后果和事故責任者應(yīng)負的責任提出處理意見。
4.事故結(jié)案歸檔材料
在事故處理結(jié)案后,應(yīng)歸檔的事故資料如下：
4.1職工傷亡事故登記表；
4.2職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復；
4.3現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片；
4.4技術(shù)鑒定和試驗報告；
4.5物證、人證材料；
4.6直接和間接經(jīng)濟損失材料；
4.7事故責任者的自述材料；
4.8醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書；
4.9發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料；
4.10處分決定和受處分人員的檢查材料；
4.11有關(guān)事故的通報、簡報及文件；
4.12注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。
附錄A
事故分析的技術(shù)方法(補充件)
A.1事故樹分析法(Fault Tree Analysis略語為FTA)又稱事故邏輯分析,對事故進行分析和預(yù)測和一種方法。
事故樹分析法是對既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導致的災(zāi)害后果,按工藝流程,先后次序和因果關(guān)系繪成的程序方框圖,即表示導致事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)運行的功能問題,并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系,提供的一種表達形式。
A.2事件樹分析法(Event Tree Anstysis略語為ETA)。
事件樹分析是一種歸納邏輯圖。是決策樹(Decision
Tree)在安全分析中的應(yīng)用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā),按一定的順序,逐項分析系統(tǒng)構(gòu)成要素的狀態(tài)(成功或失敗)。并將要素的狀態(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來,進行比較,以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài),從而展示事故的原因和發(fā)生條件。
《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》編制說明
GB6442－86
為了便于了解國家標準《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》,本文就編制原則和主要內(nèi)容作如下說明：
1.制定本標準的重要性和過程
我們的黨和政府十分關(guān)心、重視勞動保護和安全生產(chǎn)工作。指出：“安全生產(chǎn)是全國一切經(jīng)濟部門和生產(chǎn)企業(yè)的頭等大事,是社會主義的神圣職責。”要求勞動部門、科研單位不斷探求解決減少傷亡事故的途徑,保證工人的安全健康。目前,職工隊伍發(fā)生了很大變化,一大批青年骨干走上了生產(chǎn)崗位。因此,加強職工安全培訓,提高職工隊伍素質(zhì),已成為當務(wù)之急。同時,要加強勞動保護工作,采取科學管理措施,保證勞動者在生產(chǎn)過程中免遭傷害。
建國三十多年,我國還不曾有過關(guān)于“《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》”的標準；也沒有這方面詳盡的條文指導我們?nèi)パ芯咳松韨κ鹿实陌l(fā)生。在事故的報告處理上,由于沒有一個統(tǒng)一的標準作指導,執(zhí)行中,各地區(qū)、各部門也不盡相同；對事故的調(diào)查、分析流于表面,不深不細,以致不能查明事故的真正原因；重復事故時有發(fā)生。制定勞動保護法規(guī),開展安全標準化工作,迫在眉睫。
為此,勞動人事部下達制訂《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》的任務(wù)。我所在一九八一年十二月承擔了這一工作。在此期間,收集了一些先進工業(yè)國家的有關(guān)資料,并進行了廣泛的調(diào)研,參加了一些事故的調(diào)查處理,翻閱了大量的事故調(diào)查報告,為起草本標準,掌握了寶貴的素材。我們在總結(jié)國內(nèi)經(jīng)驗的同時,參考并吸取了國外資料的精華,在一九八三年三月完成了標準初稿；并在全國各省、市勞動部門、中央各產(chǎn)業(yè)部以及重要工、礦企業(yè)、有關(guān)科研所征求意見,在些基礎(chǔ)上進行了較大的修改。以后,勞動人事部有關(guān)領(lǐng)導又進行了二次審核。于一九八四年四月完成了標準征求意見稿,再次分發(fā)全國進一步征求意見。同時在上海、山東、湖北等省市勞動廳(局)一些科研所和工廠召開了征求意見會,所有與會者對本標準(征求意見稿(都給予肯定,并提出了許多建設(shè)性修改意見,我們對這些意見進行了匯總和整理,對標準稿又作了一些修改。最后形成本稿,并經(jīng)評審會審定。
在三年多的工作中,承蒙國內(nèi)勞動、司法部門、各產(chǎn)業(yè)部門和有關(guān)科研單位、大專院校的支持。其中,勞動人事部勞動保護研究所、冶金部安全技術(shù)研究所、四川省勞動人事廳、青島市勞動局等單位提供了多方面的幫助,在此致以謝意。
2.編寫本標準的指導思想
在標準正文的前言中,明確了本標準是勞動安全管理的基礎(chǔ)標準之一,是企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生傷亡事故(包括急性中毒事故)進行調(diào)查分析的依據(jù)。作為國家標準《規(guī)則》主要是用于事故發(fā)生后的調(diào)查分析,并為易于重復發(fā)生的事故的預(yù)防提供指南。
在起草過程中,考慮和兼顧了標準的科學性、先進性和實用性。在總結(jié)三十多年勞動保護經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,為適應(yīng)管理科學化的要求,內(nèi)容又有所突破,即考慮了當前和將來的需要。按我國勞動保護工作的現(xiàn)狀、條件、手段、人員素質(zhì)都存在問題。
完全按標準要求去作,尚有困難。但是,正如有的省、市同志講：“雖然目前執(zhí)行起來還有一些困難,不能因為現(xiàn)在條件不行,就不這樣訂了。”作為一個標準,一經(jīng)發(fā)布,就具有了制約效力。按著條文的要求,克服困難,通過學習、實踐,標準的內(nèi)容就會得以鞏固,顯示出它的作用。
我國目前仍在執(zhí)行一九五六年發(fā)布的“國務(wù)院職工傷亡事故報告規(guī)程”。而新的“國務(wù)院企業(yè)職工傷亡事故報告和處理條例”尚未實施。“標準”是“條例”的補充和說明。“條例”作為一個法規(guī),只能是原則性要求,而“規(guī)則”可做進一步的解釋和說明,特別是把事故調(diào)查分析具體化了,對事故調(diào)查分析的方法步驟,都有明確的規(guī)定和要求。本規(guī)則和“條例”緊密相關(guān),名詞、術(shù)語和規(guī)定都是一致的。同時,為將來利用電子計算機進行事故資料的貯存、統(tǒng)計、分析、研究和處理創(chuàng)造了條件。
3.關(guān)于名詞、術(shù)語的說明
在名詞、術(shù)語一章中原送審稿中還對“人身傷害”和“事故”作了解釋。審定時根據(jù)代表的意見,從正文中刪去了。只保留了“傷亡事故”。定義修改為“”傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒“。刪去了原來的”生產(chǎn)區(qū)域“和”與本職生產(chǎn)、勞動有關(guān)“的提法。
在征求意見過程中,各地提出了許多具體問題。要求明確算不算傷亡？我們建議再搞一個關(guān)于”傷亡范圍“案例說明,作為執(zhí)行中的細則。
4.關(guān)于事故調(diào)查程序的說明
在前言中明確了事故調(diào)查分析的目的,強調(diào)從認真分析事故原因作起,從中接受教訓,采取相應(yīng)措施,目的是防止類似事故重復發(fā)生。這是事故調(diào)查宗旨。需要申明：調(diào)查的目的絕不僅僅是為了發(fā)現(xiàn)某人的問題和責任給予懲治。
本章采用了歷年來成功的經(jīng)驗和行之有效的作法,同時又提出了詳盡的要求。
其中在“2.3事故事實材料的搜集”中,對有關(guān)的事故事實材料和涉及事故發(fā)生條件,提供了具體要求。要求在事故調(diào)查時,盡可能多的搜集顯示事故發(fā)生機理的各方面事實。材料的可靠性增加了,就會突出事故發(fā)生的背景。多問幾個為什么？才能找出事故的本質(zhì)原因,克服人們的主觀性。只有盡可能多的掌握事故發(fā)生的原始材料,才有利于事故分析,就有可能制訂出切合實際的防護措施。
本章對死亡、重傷事故作了具體的要求,輕傷事故可參照執(zhí)行。基本調(diào)查的目的,是為了防止事故重復發(fā)生。因此,對于沒有發(fā)生重大傷亡的惡性生產(chǎn)事故和輕傷事故,不可低估掉以輕心。如不認真對待,將可能釀成嚴重后果。有可能的話,既便是沒有造成重大傷亡,也應(yīng)按本規(guī)則的要求進行調(diào)查分析。
事故現(xiàn)場攝影：用照片記載事故是理想的方法之一。在事故現(xiàn)場清理后或被破壞后,照片即成為事故的原始證據(jù)。必要時,可利用錄像設(shè)備,這有助于事故現(xiàn)場的描述。
5.關(guān)于“事故分析”一章的說明(摘錄)
事故是在時間的進程中顯示出來的。可被認為：它是組成要素的一種連鎖反應(yīng)的結(jié)果。要想防止傷亡事故,就要從生產(chǎn)現(xiàn)場排除第(3)項。因此,在實現(xiàn)操作條件安全化的同時,還要努力消除從事生產(chǎn)的操作人員的不安全行為,這是安全管理的主要內(nèi)容。
事故是由于人的不安全行為(或失誤)和物的不安全狀態(tài)(或故障)兩大因素作用的結(jié)果。即”人“和”物“兩大系列運動軌跡的交叉接觸而引起傷害。近十幾年來。國外許多學者引用“事故臻因模型”來闡述事故的成因、過程和后果,以便對事故的發(fā)生、發(fā)展有一個明確的概念上一致的因果關(guān)系分析,從而揭示出引起事故的本質(zhì)。
借助事故模型化,可以查明以往發(fā)生的事故的直接原因。進而找出背后的主要原因。用以預(yù)測類似事故發(fā)生的可能性；同時可以作出危險性評價和安全決策。各類事故模型將安全原理圖示化,是一種應(yīng)用人機工程、系統(tǒng)工程等科學理論來進行事故分析的方法。我國一些部門和單位也正在學習和引用。相信定會在勞動保護科學上,特別是在勞動管理科學上結(jié)出碩果。
事故原因分直接原因與間接原因。直接原因是直接導致事故發(fā)生的原因,間接原因是指直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因。
“3.2事故原因分析”一節(jié),是根據(jù)國外現(xiàn)行的傷亡事故報告的規(guī)定,并參閱了一些國外資料而制定的。我國的事故統(tǒng)計和處理工作落后于世界先進水平。在編制過程中,力求科學性與實用性相結(jié)合,為實現(xiàn)統(tǒng)計分析“電腦化”創(chuàng)造事故原因分類均作了相應(yīng)的編碼。
為了適應(yīng)事故統(tǒng)計和處理的需要,在事故原因分類方面,盡量采用了現(xiàn)在實行的十項內(nèi)容,另外根據(jù)當前存在的問題,又增添了“沒有或不認真實施事故防范措施,對事故隱患整改不力”共十二項。即：
(1)安全防護裝置－－防護、保險、聯(lián)鎖、信號等裝置缺少或有缺陷；
(2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷；
(3)個人防護用品、用具缺少或有缺陷；
(4)生產(chǎn)(施工)場地環(huán)境不良；
(5)沒有安全操作規(guī)程或不健全；
(6)勞動組織不合理；
(7)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤；
(8)技術(shù)和設(shè)計上有缺陷；
(9)教育培訓不夠,未經(jīng)培訓,缺乏或不懂安全操作知識；
(10)沒有或不認真實施事故防范措施,對事故隱患整改不力；
(11)違反操作規(guī)程或勞動紀律；
(12)其它。
標準中,每一大項又進行了細分類。以便于事故分析與制定安全措施。其中(1)、(2)、(3)、(4)項是屬于“物”的直接原因－－機械或物質(zhì)、環(huán)境的不安全狀態(tài)方面的原因。至于人為的直接原因－－不安全行為,規(guī)定了13個方面可從中找出事故致因中具體的不安全行為。但在事故報告中可統(tǒng)一定為“違反操作規(guī)程或勞動紀律”。(5)、(6)、(7)、(8)、(9)、(10)屬于間接原因分類。
本標準與《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》是姐妹篇,有著密切的聯(lián)系,事故原因分類完全一致。為了避免重復,此節(jié)具體內(nèi)容已從正文中刪去,改寫成：參見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》GB6441－86附錄A.6和附錄A.7。故在進行事故分析時,此部分具體規(guī)定可從《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》中查找。
查明事故原因后,進行事故責任分析。事故責任分析的目的,在于分清責任,做出處理,使企業(yè)領(lǐng)導和職工從中吸取教訓,改進工作。
本節(jié)內(nèi)容是參照產(chǎn)業(yè)部門和勞動部門的有關(guān)規(guī)定而編寫的。我們希望在今后的實施過程中,能夠挖掘出更科學的方法,以提高我國勞動安全管理工作的技術(shù)水平。
6.關(guān)于事故歸檔材料的說明
在“4.事故結(jié)案歸檔材料”中,提出了應(yīng)歸檔的事故資料。事故檔案對于分析事故,掌握事故的發(fā)生規(guī)律,研究消除事故的具體措施,都具有重要意義。
事故資料是進行安全教育的寶貴教材。它揭示了生產(chǎn)勞動過程中的危險因素和管理缺陷,對生產(chǎn)、設(shè)計、科研工作都有指導作用。同時,也是建立勞動保護法規(guī)的重要依據(jù)。建立必要的制度,認真保存好事故檔案,發(fā)揮其應(yīng)有作用,是搞好勞動保護工作的重要環(huán)節(jié)。
標準內(nèi)容涉及學科較多,屬于邊緣學科。尚待進一步探索。現(xiàn)在,雖形成一條思路,但也可能難以滿足國內(nèi)各行、各業(yè)的需求。為此,請多提寶貴意見,不妥之處請指正,以完善本標準。
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